Заявление о возбуждении уголовного дела (Образец)

Начальнику ОМВД РФ по Бутырскому району г. Москвы

от Иванова Ивана Ивановича, 22.10.1973 г.р., паспорт: 45 04 232222, выдан 05.06.2011 ГУ МВД РФ по г. Москве, 
проживающий по адресу: г. Москва, ул. Петровка, 38, кв. 12, 
тел. 8916777-77-77 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о совершении преступления

12 декабря 2025 года примерно в 15-30 в подъезде 2 дома 18 по адресу: ул. Милашенкова г. Москвы ранее неизвестный мне мужчина угрожал мне убийством пистолетом, который на вид выглядел как настоящий, угрозы убийством я воспринял реально. Также указанный мужчина дважды ударил меня в область лица, причинил вред здоровью в виде рассечения правого глаза и гематомы.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ я предупрежден. 
На основании изложенного,

п р о ш у:

Провести процессуальную проверку и принять решение о возбуждении уголовного дела в отношении указанного в заявлении мужчины.

Приложение: Справка из травмпункта от 12.12.2025 на 1 листе.

12.12.2025                                  Подпись /И.И. Иванов/